病历书写内容如下:(1)患者自觉症状、精神状态、情志、饮食及睡眠情况的变化,新出现的症状与体征的改变,并发症的发生等。(2)特殊检查的结果及其分析、判断,操作的经过情况,疗效及其反应,重要医嘱的更改及理由。(3)病情分析及今后诊疗意见和计划。(4)本科各级医师对诊断及的意见。(5)他科会诊的意见。(6)病情告知及与家属或有关人员的谈话记录。(7)原诊断的修改、补充以及新诊断的确定,并说明其根据。(8)对住院时间较长的患者,应定期作出阶段小结。
我们的既往病史,通常在以下四个地方会有记录:
①当地社保局
本人携带身份证原件去社保局,大厅的自助办理机器,可以打印出详细的诊断和开药情况。
包括在哪家医院、门诊、急诊,都可以直接打印明细。
②小程序查询
在当地医疗保障局官网→政务服务→医保支出明细查询→在线办理,即可查询。
③就诊医院
1)找医生打病历
有的医院是需要找当时的医生打,有的是所有医生都可以打。
2)服务台或自助机打印
拿身份证或者就诊卡去服务台打印,大部分医院的自助机也可打印病历。
3)病案室
大部分医院过了7天或15天之后,可拿证件去病案室复印,需要收取打印纸张费。
住院病历包含:住院病历、入院记录、病情记录、出院记录、出院小结、诊断证明、检查/检验报告单、体温单、影像检查报告单、病理报告单。
病历是可以作为证据使用的,但是在与法医鉴定结论相比较而言,其证据效力不及鉴定结论。如果想推翻鉴定结论,只能持病历资料申请法院重新做法医鉴定。你所说的这个情况是可以重新做法医鉴定的.只是在重新鉴定过程中,着重要审查病历资料与法医部门的临床检查结果情况是否一致。如果不一致的则一般以法医临床检查结果为准。直接的比如法医临床检查结果就是伤口处有标尺的照片。
检验单包括各种化验单和医疗仪器的检查结果等。由于目前医学检验手段的发展,医生的诊断越来越多地依赖各种检验和医疗仪器。这些检验结果是非常重要的个人资料,对检验结果反映的异常情况未予重视,或者有疾病未能检验出,造成漏诊、误诊都属于医院方的责任。