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    无锡锡山区代开医院休学病历证明,欢迎随时来电

    2024-12-22 06:48:01 94次浏览
    价 格:面议

    近现代,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。其主要由临床医师以及护理、医技等医务人员实现。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、、护理等医疗活动所获得的资料,经过归纳、分析、整理而完成病历。病历不仅记录病情,而且也记录医师对病情的分析、诊断、、护理的过程,对预后的估计,以及各级医师查房和会诊的意见。病历作为患者整个诊疗过程的原始记录,记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过,医护人员对患者进行诊断、、理化检查,直至病人出院或死亡全过程的真实情况。因此,病历既是病情的实际记录,也是医疗、护理质量和学术水平的体现。

    一般项目:姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,身份证号,邮政编码,电话,入院时间,记录时间,病史叙述者(注明可靠程度)。填写要求:(1)年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”,不得写“成”、“孩”、“老”等。(2)职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。(3)地址:农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组,机关写明科室。(4)入院时间、记录时间要注明几时几分。(5)病史叙述者:成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。

    既往史:既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括:(1)既往一般健康状况。(2)有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状。(3)有无预防接种、外伤、手术史,以及、食物和其他接触物过敏史等 .

    体格检查必须认真、仔细,按部位和系统顺序进行,既有所侧重,又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃,集中思想,手法轻柔,注意病人反应,冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查,及时进行抢救处理,待病情稳定后再做详细检查 ;不要过多搬动,以免加重病情。

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